BỆNH ÁN NHI KHOA: HEMOPHILA A TD XUẤT HUYẾT NÃO

BỆNH ÁN NHI KHOA: HEMOPHILA A TD XUẤT HUYẾT NÃO I. Hành chính Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN KHẮC Q Giới tính: nam Ngày sinh:  (21 tháng) Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Quang Châu – Việt Yên – Bắc gian Bố: Nguyễn Khắc Đ, 33 tuổi, TĐHV 12/12, nghề nghiệp: Nông dân Mẹ: Nguyễn Thị Y, 28 tuổi, TĐHV 12/12, nghề nghiệp: Nông dân Liên hệ: (mẹ) 03923887xx Ngày vào viện: T6/05/10/201X Ngày làm bệnh án: T4/09/10/201X II. Chuyên môn Lý do vào viện: sốt cao Bệnh sử: Bệnh nhân được phát hiện hemophilia A lúc 14 tháng tuổi, điều trị truyền yếu tố VIII định kỳ hàng tháng tại Viện Huyết học và truyền máu Trung ương. Đợt này, cách vào viện 6 ngày, trẻ sốt 39 oC, mỗi ngày 1 cơn về chiều, không ho, không khó thở, 3 ngày sau đi khám tại bệnh viện Nhi trung ương chẩn đoán viêm phổi, điều trị hạ sốt và augmentin 3 ngày không đỡ => vào viện. Điều trị 1 ngày, trẻ xuất hiện co giật ở tay và chân (P), biên độ đều nhau, cơn kéo dài dưới 1 phút, trong cơn trẻ vẫn tỉnh, gọi vẫn biết, cơn diễn ra tự nhiên, rải rác trong ngày, không liên quan đến cơn sốt, kèm theo đó chân tay P hoạt động yếu hơn, không đứng vững. Trẻ không đau đầu, không nôn. Hiện tại: – trẻ tỉnh – còn sốt về chiều, mức độ sốt giảm, không ho, không khó thở – còn co giật với tính chất như trên – chân tay phải còn yếu Tiền sử: – Tiền sử sản khoa: + PARA 1001 + Trẻ sinh đủ tháng (38 tuần), đẻ mổ, trẻ khóc ngay sau sinh, không ngạt, cân nặng lúc sinh: 3kg. + Trong quá trình mang thai: bà mẹ khỏe mạnh – Tiền sử bệnh tật: hemophilia A phát hiện từ lúc 14 tháng tuổi, điều trị truyền yếu tố VIII định kỳ hàng tháng tại Bệnh viện Huyết học và Truyền máu Trung ương. – Tiêm chủng: đầy đủ theo lịch – Tiền sử gia đình và xung quanh: trong gia đình và những người trẻ tiếp xúc chưa ai phát hiện bệnh hoặc có biểu hiện giống trẻ. – Chế độ dinh dưỡng: trẻ ăn hỗn hợp – Đặc điểm phát triển tâm thần, vận động: chưa phát hiện bất thường Ghi nhận lúc vào viện – tỉnh – không sốt, không ho – Phổi rales ẩm nhỏ hạt 2 bên – Tim đều, bụng mềm, không chướng, gan lách không to – không nôn, không co giật – Đồng tử 2 bên đều, phản xạ ánh sáng (+), HCMN (-), dấu hiệu thần kinh khu trú (-) IV. Thăm khám hiện tại * Khám toàn thân – Trẻ tỉnh – Cân nặng: 11 kg, xếp loại cân nặng theo tuổi: bình thường – Mạch: 100 lần/phút, nhịp thở: 30 lần/phút – Nhiệt độ: 37 oC – Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to – Da niêm mạc hơi nhợt – Không phù, không xuất huyết dưới da. – Lông, tóc, móng: chưa phát hiện bất thường * Khám bộ phận: 4.1. Khám thần kinh: – Trẻ tỉnh, A/AVPU – Thóp trước và thóp sau đã đóng kín – Đồng tử 2 bên đều 2mm, phản xạ ánh sáng (+) – Cơ lực chi bên (P): 4/5, bên (T) bình thường – Không liệt dây thần kinh sọ – Cứng gáy (-) – Vòng đầu 47 cm (phù hợp với lứa tuổi) 4.2. Khám hô hấp: – Lồng ngực cân đối, thở đều – không thấy dấu hiệu thở gắng sức, không có rút lõm lồng ngực, không tím. – Nhịp thở 30 lần/phút – Rì rào phế nang rõ và đều ở 2 bên phổi 4.3. Khám tiêu hóa: – Bụng mềm, không chướng – Không có điểm đau khu trú – Gan, lách không sờ thấy 4.4. Khám tim mạch: – Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV ngoài đường vú trái 1cm – Nhịp tim: 100 lần/phút – T1, T2 rõ, không có tiếng tim bất thường. – refill < 2s 4.5. Khám tiết niệu: – Cơ quan sinh dục ngoài bình thường – Hố hông lưng cân đối, không sưng. – Chạm thận (-) 4.6. Khám da cơ xương: – Da, niêm mạc hơi nhợt, không có mụn mủ, không xuất huyết. – Vận động chủ động các khớp được, không đau 4.7. Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường V. Tóm tắt bệnh án: Trẻ trai, 21 tháng tuổi, vào viện vì sốt, bệnh diễn biến 10 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau: – Trẻ tỉnh, huyết động ổn – Chân tay (P) yếu, cơ lực 4/5 – Không liệt dây thần kinh sọ – Co giật thành cơn < 1 phút, biên độ đều, trong cơn trẻ tỉnh, cơn rải rác trong ngày không liên quan cơn sốt – HCTM (+) ko xhdd, niêm mạc. – HCMN (-) – HC tăng áp lực nội sọ (-) – Sốt cơn về chiều, nhiệt độ trong khoảng 37.8-38.5 oC – Phổi RRPN rõ, không rales – Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy – tiền sử: hemophilia A phát hiện cách 7 tháng, điều trị truyền yếu tố VIII định kỳ hàng tháng VI. Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi xuất huyết não / hemophilia A VII. Yêu cầu xét nghiệm: – CT sọ não – điện não đồ – định lượng glucose huyết, calci huyết. – đông máu cơ bản – chụp X quang tim phổi thẳng – Công thức máu: hồng cầu, Hct, HGB, MCV, MCHC, bạch cầu, bạch cầu trung tính, PLT – CRP – test nhanh cúm A, B – PCR lao, định lượng CMV – cấy máu khi sốt – điện giải đồ – chức năng gan: GOT, GPT, Bilirubin, protein/albumin – chức năng thận: ure, creatinin VIII. Xét nghiệm đã có: – CT sọ não: hình ảnh xuất huyết não màng não trán đỉnh trái – Điện não đồ: ? – glucose máu: ? – calci máu: ? – đông máu: 5/10 6/10 7/10 PTs 12.6 12.4 12.7 APTTs 66 63.9 65.6 Fibrinogen g/L 5.38 5.52 4.99 + định lượng yếu tố VIII: 0.9% + Nồng độ kháng thể kháng yếu tố VIII: 195.2 BU + Mixtest: có chất ức chế đông máu đường nội sinh loại phụ thuộc thời gian và nhiệt độ – Chụp X quang tim phổi thẳng: bình thường – Công thức máu: 6/10 7/10 8/10 wbc 13.04 14.3 14.7 rbc 4.03 4.69 4.79 Hgb 71 (G) 92 (G) 94 (G) Plt 467 475 565 Neut% 60.0 55.9 72.7 LYM% 29.2 33.1 16.5 HCT 22.4 (G) 28.6 (G) 29.4 (G) MCV 55.6 (G) 61.0 (G) 61.4 (G) MCHC 319 322 321 + thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc → thiếu máu mạn tính + tiểu cầu: số lượng bình thường + bạch cầu: bình thường – CRP 65 (sau giảm 35.52): tăng (bình thường < 6 mg/L) – cúm A, B, EBV, lao (-), CMV định lượng < 1000 μ/ml – cấy máu: ? – điện giải đồ: bình thường (Na/K/Cl = 132/3.7/99 mmol/L) – chức năng gan: + GOT, GPT: ? + Bilirubin: ? – ure, creatinin: ? IX. Chẩn đoán xác định: xuất huyết não / hemophilia A X. Điều trị: – hạ sốt khi có cơn sốt > 38.5 oC: – kháng sinh: – xử trí cơn giật: midazolam 5 mg x 1 ống – Truyền yếu tố VIII, VIIa: Heamoctin (yếu tố VIII) 250 UI x 4 lọ/ngày chia 2 lần Novoseven 1000 ug (yếu tố VIIa) x 1.5 lọ/lần x 4 lần cách nhau 4 giờ PINIT SHARE TWEET