BỆNH ÁN NỘI THẬN

BỆNH ÁN NỘI THẬN I.HÀNH CHÍNH Họ và tên : NGUYỄN HÙNG T  Nam   45 tuổi Nghề ngiệp : Quân nhân Vào viện :….. Ngày làm bệnh án :….. II. HỎI BỆNH 1.Lý do vào viện: hoa mắt, chóng mặt. 2.Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách đây 3 năm với các triệu chứng mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, da và niêm mạc sạm, đi tiểu có bọt, gầy sút cân(3kg/ 2 tháng), mí mắt nặng, huyết áp tăng(150/90mmHg), đi khám thấy ure, creatinin tăng điều trị nội khoa từ đó đến nay, huyết áp duy trì ổn định 120/80 mmHg. Nước tiểu 1.5 lít/24h. Ngày 27/11/2017 bệnh nhân thấy mệt mỏi nhiều kèm theo hoa mắt chóng mặt vào khoa A12 được làm các xét nghiệm CTM, SHM, nước tiểu… Hiện tại: hết hoa mắt chóng mặt,  HA lúc 6h sáng: 120/80mmHg, mạch: 80 lần/phút, nhiệt độ: 36,5 3.Tiền sử Bản thân: Không có viêm họng cấp, viêm nhiễm ngoài da trong 1 tháng trước khi vào viện Không bị thấp khớp cấp và các bệnh lý khác. Giai đình: không ai mắc bệnh tim mạch, thận, nội tiết. III.KHÁM BỆNH 1.Toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình, BMI = Da sạm, niêm mạc nhợt, không xuất huyết dưới da Gai lưỡi mòn, không sốt. Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi không sờ thấy 2.Tuần hoàn Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái Tiếng T1, T2 bình thường, không có tiếng tim bệnh lý Nhịp tim đều, 85 lần/phút. HA: 120/75mmHg 3.Hô hấp Lồng ngực cân đối, không căng vồng Nhịp thở đều, 18 lần/phút Rì rào phế nang rõ 2 bên phế trường, không có ran 4.Tiêu hóa Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau. Gan lách không sờ thấy. Không có THBH, gõ đục vùng thấp (-) 5.Thận – Tiết niệu Số lượng nước tiểu: 1500ml/24h, màu vàng hơi đục, để không có cặn lắng. 2 hố thận không căng vồng, chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-). 6.Cơ quan khác: không có bệnh lý đặc biệt 7.Các xét nghiệm đã làm Công thức máu Lúc vào viện:(1/12) HC: 3.778 T/l; HST: 70 g/l; HCT: 0,25; BC: 7.275 G/l; TC: 197 G/l Xét nghiệm gần nhất:(11/12) HC: 3.76 T/l; HST: 76 g/l; HCT: 0.248;  BC: 6.6 G/l; TC: 217 G/l Sinh hóa máu Ure: 33.42 mmol/l; creatinin: 662.55 mmol/lit; Điện giải đồ: 13/12:  Na+: 137(135-145) mmol/l; K+: 4.8(3.5-5) mmol/l; Cl-: 99(98-106) mmol/l; Ca++: 2.2(2.1-2.6) mmol/l Đông máu: PT(s): 14.9s, PT(%) 89% Xét nghiệm nước tiểu Lúc vào viện:  -BC (++); trụ BC (+) , trụ trong(+), trụ hat(++) -Protein niệu 24h 30/11 : 4.04 g/24h (nước tiểu 24h 500ml) -Trụ niệu (+): trụ trong, trụ sáp, trụ hình hạt. -Xét nghiệm marker virus  HBsAg(+) -Định lượng virus HBV-DNA: 7.85*10^2 XQ hệ tiết niệu: không có sỏi, đài bể thận không giãn SA ổ bụng lúc vào viện: -Nhu mô 2 thận tăng âm, nang thận T -Các cơ quan khác bình thường Iv.KẾT LUẬN 1.Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 45 tuổi, vào viện với lý do hoa mắt, chóng mặt, bệnh diễn biến 3 năm nay với các hội chứng và triệu chứng sau: Hội chứng thiếu máu: hoa mắt chóng mặt, da sạm, niêm mạc nhợt, gai lưỡi mòn HC: 3.8 T/l; HST 80 g/l; HCT: 0242 l/l; MCH: 20.6 pg Hội chứng suy thận mạn: Ure: 33.42 mmol/l; creatinin: 662.55 mmol/lit;  MLCT 11ml/phút Tổn thương cầu thận mạn tính: xét nghiệm nước tiểu HC(+), BC(+), protein: 5g/l; trụ niệu(+): trụ trong, trụ hình hạt THA: huyết áp cao nhất đo được: 150/90 mmHg Siêu âm: 2 thận nhu mô thô tăng âm, nang thận T Tiền sử: Không có viêm họng cấp, viêm nhiễm ngoài da trong 1 tháng trước khi vào viện 2.Chẩn đoán: Viêm cầu thận mạn – suy thận mạn giai đoạn 3b 3.Tiên lượng: vừa, bệnh tổn thương mạn tính, tỉ lệ tái phát cao. 4.Hướng xử trí: Đạm thận Kiểm soát huyết áp Kích thích tạo hồng cầu Điều trị thay thế thận Bảo vệ niêm mạc dạ dày Đơn thuốc cụ thể cho 1 ngày – đạm thận: + nephrosteril 250ml truyền TM – hạ huyết áp + methyldopa 250mg x 4v uống sáng, chiều + Amlodipin 5mg x2v uống sáng – thiếu máu: + maltofer 357 mg x 2v uống sáng chiều – bảo vệ niêm mạc dạ dày + mucosta 100mg x 2v PINIT SHARE TWEET