Bệnh án vàng da sơ sinh – Vàng da do tăng Bilirubin gián tiếp

Bệnh án vàng da sơ sinh – Vàng da do tăng Bilirubin gián tiếp Phần hành chính Họ và tên bệnh nhi: BÉ TRAI CON MẸ TUYỀN Tuổi: 12/10/2013 Dân tộc: Kinh Giới: Nam Địa chỉ: Khối 5 – Phường Thành Nhất – TP Buôn Ma Thuột – Đăk Lăk Họ và tên bố: Lê Việt Long  ;                         Năm sinh: 1980 Nghề nghiệp: Cơ khí    ;                               Trình độ văn hóa: 10/12 Họ và tên mẹ: Trần Nguyễn Thanh Tuyền Nghề nghiệp: Nội trợ     ;                              Trình độ văn hóa: 10/12 Địa chỉ báo tin: Mẹ Trần Nguyễn Thanh Tuyền, cùng địa chỉ Ngày giờ vào viện: 15h15’ ngày 15/10/2013 Ngày giờ làm bệnh án: 20/10/2013 Phần chuyên môn Lý do vào viện: Vàng da ngày thứ 2 của bệnh Bệnh sử: Ngày thứ 02 sau sinh cháu xuất hiện vàng da ở mặt, ngực, bụng; màu vàng nhẹ; không sốt, không quấy khóc, bú tốt. Đến ngày 15/10 cháu vàng da tăng lên, xuất hiện thêm vùng đùi, gia đình có phơi nắng nhưng không đỡ nên nhập viện điều trị. Bệnh nhân vào khoa trong tình trạng: Tỉnh, bú tốt, thể trạng trung bình DHST: Mạch: 140l/ph                                   T: 37 NT: 20l/ph Thăm khám của khoa phòng: Da vàng vùng I,II,III,IV; kết mạc mắt vàng Không ọc ói, bụng mềm, gan lách không lớn Không ho, không khò khè, phổi không nghe ran Tim đều rõ Nước tiểu vàng sậm Không có dấu thần kinh khu trú Chẩn đoán của khoa phòng: Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp Xử trí:  Chiếu đèn, dùng Calci CLS đã làm: CTM: (15/10/2013) BC: 6,1 K/uL HC: 4,04 tr/mm3 Hb: 13,6 g/dL HCT: 46,4% MCV: 99,9% MCH: 33,7 pg Tiểu cầu: 219 K/uL Nhóm máu: A, Rh+ Bilirubin (TP_TT_GT): 263_10_253 umol/L Hiện tại bệnh nhi còn vàng da nhẹ vùng ngực & bụng; kết mạc mắt hết vàng. Tiền sử:  Con đầu, PARA (mẹ): 1001 Sản khoa: Mẹ mang thai 40 tuần, sức khỏe thai tốt Sinh thường, nặng 2800g lúc sinh Sau sinh: Bé khóc ngay, da đỏ hồng, vận động chi tốt, có hậu môn, không dị tật bẩm sinh Dinh dưỡng: Bú mẹ ngay sau sinh Hiện tại vẫn đang bú mẹ và dùng thêm sữa bò (vì mẹ ít sữa), cho bú mỗi khi đói, số lần/ngày không cố định. Phát triển thể chất, tinh thần, vận động: Trẻ nằm ngửa, mở mắt, vận động tay chân tự phát, giật mình khi có tiếng động lớn. Ngủ nhiều, khóc to khi đói, đòi mẹ, khi tiêm thuốc Các phản xạ tự nhiên: +  Bú mút +  Robison +  Root (Dùng tay kích thích xung quanh môi miệng trẻ, trẻ quay đầu, há miệng, lưỡi vận động theo vật kích thích) Răng: Chưa mọc Tiêm chủng: Đã tiêm lao, viêm gan B Dị ứng: Chưa dị ứng thuốc Bệnh tật: Chưa mắc bệnh gì Thăm khám hiện tại: Toàn thân: Cháu tỉnh, bú được DHST: Mạch: 142l/ph        T: 37 NT : 49l/ph Chỉ số nhân trắc :    P : 3000g                             h : 49cm Vòng đầu : 30cm, vòng tay : 11cm, vòng ngực : 29cm Không phù, không xuất huyết tự nhiên Da mềm mại, đàn hồi, không thấy rõ mạch máu, bong vảy trắng rải rác ở ngực và chi trên Vàng da vùng ngực và bụng, mức độ nhẹ, kết mạc mắt không vàng. Lông tơ ít ở cánh tay, tóc mềm dài khoảng 2cm thưa thớt ở trán và đỉnh đầu ; móng mềm, che kín đầu chi. Thóp trước : 2-2,5cm Thóp sau : Kín Vòng rốn nằm giữa hõm ức và xương mu, chưa rụng rốn Tỷ lệ đầu và chiều cao ¼. Vú nhô ra 1mm, quầng vú rộng Hạch ngoại vi không sưng, tuyến giáp không lớn. Cơ quan : Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở Môi hồng, chi ấm Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5, ngoài đường trung đòn T 1cm Diện đập 1cm2 Mạch rõ, đều 2 chi Nhịp tim nhanh rõ, f=140l/ph Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý Thở bằng bụng, nhịp thở không đều 49l/ph, có cơn ngưng thở ngắn khoảng 4-5s. Không ho, không khò khè, rút lõm lồng ngực nhẹ Lồng ngực cân đối, khoang gian sườn giãn rộng Phổi trong, không nghe ran, rì rào phế nang êm dịu Rung thanh bình thường Gõ trong 2 phế trường Bú được, không nôn ói Đi cầu phân lúc sệt, lúc lỏng, màu vàng, không nhầy máu Dấu mất nước (-) Bụng mềm, chướng nhẹ Gan 1cm dưới bờ sườn, không u cục trong ổ bụng Ngủ nhiều: 18-20h/ngày, giật mình khi bị kích thích bởi âm thanh lớn Dấu màng não (-) Không co giật, không gồng cứng, thóp phẳng Thận, tiết niệu, sinh dục: Tiểu không tự chủ, số lượng nước tiểu không rõ, nước tiểu vàng trong Tinh hoàn xuống hạ nang, màu nâu đậm, sờ chắc, không sưng đỏ Tăng trương lực cơ hai bên chi Xương: Vòng đầu 30cm, không bướu huyết tương Thóp trước kích thước 2cm, thóp sau đã đóng kín Lồng ngực tròn, cân đối 4 chi cong nhẹ Không ưỡn người Cử động khớp chưa linh hoạt Máu và cơ quan tạo máu: Lách không lớn Hạch ngoại vi không sờ đụng Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhi nam 8 ngày tuổi, vào viện với lý do vàng da vào ngày thứ 2 sau sinh Sau khi được khoa phòng thăm khám thấy vàng da vùng I->IV kèm vàng kết mạc mắt. Hiện tại là ngày thứ sáu của bệnh và ngày thứ 5 của điều trị: cháu vàng da vùng ngực và bụng; kết mạc mắt hết vàng, tiêu phân lỏng lúc sệt màu vàng, không nhầy máu, lượng phân vừa. Qua thăm khám, hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ em ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau: Vàng ở mặt, ngực, bụng, 2 đùi mức độ nhẹ Kết mạc mắt vàng Bilirubin TP_TT_GT: 263-10-253 Triệu chứng rối loạn tiêu hóa: Đi cầu phân lúc sệt, lúc lỏng, màu vàng, không nhầy máu, số lượng vừa Dấu mất nước (-) Chẩn đoán sơ bộ: Vàng da do tăng Bilirubin GT_Rối loạn tiêu hóa/Sơ sinh đủ tháng CLS đề nghị: Bilirubin máu Biện luận chẩn đoán: Nghĩ đến vàng da sinh lý do tăng Bilirubin máu GT vì: + Vàng da xuất hiện sau 24h sau sinh (ngày thứ 2 sau sinh) + Mức độ nhẹ, tốc độ tiến triển chậm + Bilirubin gián tiếp <16 mg/dl + Không kèm theo các triệu chứng: Sốt, gan lách to, thiếu máu + Không dấu thần kinh khu trú, không co giật, gồng người Cần làm lại Bilirubin máu để xem xét kết quả điều trị và quyết định cho xuất viện không Ở trẻ có triệu chứng đi cầu phân lúc sệt lúc lỏng màu vàng, không nhầy máu, lượng vừa, dấu mất nước (-) nên nghĩ đến rối loạn tiêu hóa do bộ máy tiêu hóa chưa hoàn thiện, khả năng miễn dịch của đường ruột kém, trẻ bú mẹ ít nên giảm các kháng thể thụ động nhận từ mẹ, ngoài ra dùng thêm sữa ngoài dễ gây rối loạn tiêu hóa. Không nghĩ đến tiêu chảy cấp vì trong 1 ngày trẻ đi cầu phân lúc sệt, lúc lỏng; không có dấu hiệu nhiễm trùng, dấu mất nước (-) Điều trị: Chiếu đèn: 450-460 nm (Bịt mắt và bộ phận sinh dục) Xoay trở trẻ thường xuyên Tư vấn cho bà mẹ cách chăm sóc hợp lý Nếu phát hiện nhiễm trùng rốn thì phải báo cho NV y tế Cho trẻ tắm nắng 10-15’ mỗi ngày, lúc nắng ấm (8-9h) để tạo Vitamin D Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vàng da hàng ngày PINIT SHARE TWEET